الاعتلال الدماغي الكبدي (البابي الجهازي)
HEPATIC (PORTOSYSTEMIC) ENCEPHALOPATHY
إن الاعتلال الدماغي الكبدي متلازمة عصبية نفسية تنجم عن المرض الكبدي. تحدث غالباً عند مرضى التشمع ولكنها قد تحدث أيضاً عند المصابين بالقصور الكبدي الحاد.
A. السببيات:
يعتقد أن الاعتلال الدماغي الكبدي ينجم عن اضطراب كيماوي حيوي يتناول الوظيفة الدماغية لأنه عكوس ولا يسبب تبدلاً تشريحياً مرضياً ملحوظاً في الدماغ. إن القصور الكبدي وشنت الدم البابي الجهازي عاملان مهمان يحرضان الاعتلال الدماغي الكبدي، ويختلف التوازن بينهما من مريض لآخر. يعد القصور الكبدي ولو بدرجة خفيفة عاملاً ثابتاً لأنه من الصعب للشنت البابي الجهازي أن يسبب الاعتلال الدماغي فيما لو كانت الوظيفة الكبدية طبيعية.
إن معرفتنا بالذيفانات العصبية التي تسبب الاعتلال الدماغي قليلة، ولكن يعتقد أنها مركبات نيتروجينية (بشكل أساسي) تنتج في المعي على الأقل بتأثير جرثومي في جزء منها، هذه المركبات تُستقلب عادة من قبل الكبد الطبيعي وبالتالي لا تدخل إلى الدوران الجهازي. اعتبرت الأمونيا عاملاً محرضاً مهماً لفترة طويلة من الزمن، ولكن حالياً زاد التركيز على حمض غاما-أمينوبوتيريك.
توجد مواد أخرى متهمة بتحريض الاعتلال الدماغي مثل عدة نواقل عصبية أخرى زائفة (أوكتوبامين) وحموض أمينية ومركبات المركبتان والحموض الدسمة. يبدو أن بعض العوامل تحرض الاعتلال الدماغي الكبدي بزيادة التوافر الحيوي لهذه المركبات، بالإضافة إلى أن الدماغ في التشمع قد يبدي حساسية لعوامل أخرى مثل الأدوية القادرة على تحريض الاعتلال الدماغي الكبدي (انظر الجدول 31). يعد تخرب الحاجز الوعائي الدماغي من الناحية الوظيفية مظهراً من مظاهر القصور الكبدي الحاد وقد يؤدي لتطور وذمة دماغية.
الجدول 31: العوامل التي تحرض الاعتلال الدماغي الكبدي.
· اليوريميا:
العفوية، المحرضة بالمدرات.
· الأدوية:
المنومات، المركنات، مضادات الاكتئاب.
· النزف الهضمي.
· زيادة الوارد من البروتين مع الطعام.
· الإمساك.
· بزل الحبن (أكثر من 3-5 ليتر).
· الرض (بما في ذلك الجراحة).
· نقص البوتاسيوم.
· الشنت البابي الجهازي: الجراحي، العفوي (إن كان كبيراً).
· الخمج.
B. المظاهر السريرية:
تشمل هذه المظاهر اضطرابات في الذكاء والشخصية والحالة العاطفية والوعي مع أو دون علامات عصبية. يمكن إيجاد العامل المحرض (انظر الجدول 31) في حال تطور الاعتلال الدماغي بشكل حاد. تكون المظاهر الأولى الباكرة خفيفة جداً، وحالما تصبح الحالة أشد يصاب المريض بالخمول وضعف التركيز والتخليط وعدم التوجه والنعاس وتلعثم الكلام وحتى السبات. أحياناً تحدث اختلاجات.
يظهر الفحص السريري وجود الرعاش الخافق، اللاثباتية، وعجز المريض عن أداء تمرين ذهني حسابي بسيط (انظر الشكل 19) أو عن رسم أشكال بسيطة مثل شكل نجمة (لاأدائية بنيوية)، ومع تطور الحالة يحدث اشتداد في المنعكسات وتظهر استجابة أخمصية باسطة ثنائية الجانب. نادراً ما يسبب الاعتلال الدماغي الكبدي ظهور علامات عصبية بؤرية، وفي حال وجودها يجب البحث عن أسباب أخرى.
الشكل 19: اختبار توصيل الأرقام المستخدم لتقييم الاعتلال الدماغي.
هذه الدوائر الخمس والعشرين يمكن عادة وصلها مع بعضها بالتسلسل خلال 30 ثانية.
يمكن بتكرار هذا الاختبار الحصول على معلومات مفيدة بشرط تغيير موضع الأرقام كل مرة لتجنب تعلم المريض وحفظه لمواضعها.
عادة ما يوجد لدى المريض نتن كبدي (رائحة النفس تكون عفنة...)، وهو علامة على القصور الكبدي والمسرب البابي الجهازي أكثر من كونه دليل على الاعتلال الدماغي الكبدي. في حالات نادرة يؤدي الاعتلال الدماغي المزمن الكبدي (التنكس الدماغي الكبدي) لظهور العديد من علامات سوء الوظيفة المخيخية والمتلازمات الباركنسونية والشلل السفلي التشنجي والعتاهة.
C. الاستقصاءات:
يمكن وضع التشخيص سريرياً في العادة، ولكن عند استمرار الشك به يستطب إجراء تخطيط الدماغ الكهربي الذي يظهر تباطؤً منتشراً يتناول الموجات ألفا الطبيعية مع ظهور موجات دلتا.
عادة يرتفع تركيز الأمونيا الشريانية عند مريض اعتلال الدماغ الكبدي، ولكن هذا الارتفاع قد يشاهد رغم عدم وجود اعتلال دماغي سريرياً، ولذلك فإن الأهمية التشخيصية لهذا الاختبار ضئيلة أو معدومة.
لخصنا في (الجدول 32) الحالات السريرية الأخرى التي قد تدخل في التشخيص التفريقي للاعتلال الدماغي الكبدي.
الجدول 32: التشخيص التفريقي للاعتلال الدماغي الكبدي.
· الورم الدموي تحت الجافية.
· الهذيان الارتعاشي.
· الاضطرابات النفسية البدئية.
· داء ويلسون العصبي.
· الانسمام الدوائي أو الكحولي.
· الاعتلال الدماغي لفيرنيكه.
· نقص سكر الدم.
D. التدبير:
إن نوب الاعتلال الدماغي شائعة عند مرضى التشمع، وتكون عادة عكوسة إلى أن يصل المريض للمراحل النهائية. تتألف مبادئ العلاج من كشف وإزالة الأسباب المحرضة (انظر الجدول 31) وإنقاص الوارد من البروتين وتثبيط إنتاج الذيفانات العصبية من قبل الجراثيم المعوية.
يجب إنقاص الوارد من البروتين لأقل من 20 غرام/اليوم، ويعطى الغلوكوز (300 غ/اليوم) فموياً أو خلالياً في الحالات الشديدة. وحالما يتحسن الاعتلال الدماغي ترفع كمية البروتين الوارد مع القوت بمقدار 10-20 غ/اليوم كل 48 ساعة حتى الوصول لقيمة 40-60 غ/اليوم التي تشكل الحد الأعلى المقبول عند مرضى التشمع.
إن اللاكتولوز (15-30 مل كل 8 ساعات) سكريد ثنائي يعطى فموياً ليصل إلى الكولون سليماً حيث يتم استقلابه ضمنه من قبل الجراثيم الكولونية. ترفع الجرعة تدريجياً حتى يستطيع المريض التغوط مرتين يومياً، يحدث هذا المحضر تأثيراً مليناً تناضحياً ويخفض باهاء المحتوى الكولوني مما يؤدي للحد من امتصاص الأمونيا الكولونية ويشجع على استهلاك الجراثيم وقبطها للنيتروجين (انظر جدول EBM).
EBM
علاج الاعتلال الدماغي الكبدي:
أظهرت دراسات أجريت على أعداد قليلة من المرضى أن اللاكتولوز مفيد في حالتي الاعتلال الدماغي الكبدي الحاد والمزمن، ولكن لا توجد تجارب عشوائية مضبوطة في هذا المجال.
إن العلاج بالنيومايسين ليس أفضل بشكل ملحوظ من العلاج الزائف لتدبير الاعتلال الدماغي الكبدي الحاد.
الأدلة الحالية لا تدعم استخدام محاليل الحموض الأمينية المتفرعة السلسلة لتدبير الاعتلال الدماغي الكبدي الحاد أو المزمن.
إن محضر لاكتيتول بديل عن اللاكتولوز متقبلٌ أكثر منه، بتأثير أقل دراماتيكية على الوظيفة المعوية. إن محضر نيومايسين (1-4 غرام كل 4-6 ساعات) صاد حيوي يؤثر بإنقاص المحتوى المعوي من الجراثيم. يمكن استخدامه مع اللاكتولوز أو كبديل عنه في حال سبب إسهالاً شديداً.
يمتص النيومايسين بشكل سيئ من المعي ولكن مع ذلك تصل كمية كافية منه إلى داخل الجسم تجعله مضاد استطباب عند المريض المصاب باليوريميا. لا يستحب استخدامه على المدى الطويل (خلافاً لمحضر لاكتولوز) لأنه قد يسبب سمية أذنية. يعد الاعتلال الدماغي الكبدي المزمن أو المعند واحداً من الاستطبابات الرئيسة لزرع الكبد.
المتلازمة الكبدية الرئوية HEPATOPULMONARY SYNDROME:
يكون العديد من مرضى التشمع مصابين بنقص الأكسجة بسبب العديد من العوامل كارتفاع التوتر الرئوي والانصبابات الجنبية والمتلازمة الكبدية الرئوية. تتظاهر هذه المتلازمة بنقص أكسجة معند وتوسع وعائي داخل رئوي.
تشمل المظاهر السريرية تبقرط الأصابع والزراق والعنكبوت الوعائي وانخفاض واضح في إشباع الدم الشرياني بالأوكسجين. حالياً تعد المتلازمة الكبدية الرئوية استطباباً لزرع الكبد.
القصور الكبدي الكلوي
hepatorenal failure
قد يحدث قصور كلوي تالٍ للقصور الكبدي في التشمع. تكون الكليتان طبيعيتين من حيث البنية الداخلية، ويعتقد أن القصور الكلوي ناجم عن اضطراب الجريان الدموي الجهازي بما في ذلك تدهور الجريان الدموي الكلوي.
تدعى الحالة القصور الكلوي الوظيفي الناجم عن التشمع أو المتلازمة الكبدية الكلوية. تحدث في المراحل المتقدمة من التشمع المترافق دائماً مع الحبن، وهي تتميز بغياب البيلة البروتينية أو الرسابة البولية الشاذة، ويكون معدل إطراح الصوديوم البولي أقل من 10 ميلي مول /اليوم ونسبة أسمولالية البول على أسمولالية البلازما تزيد عن 1.5.
من المهم أن ننفي نقص الحجم وذلك بقياس الضغط الوريدي المركزي وتسريب المحاليل الغروانية مثل محاليل الألبومين البشري للحفاظ عليه بحدود 0-5 سم ماء.
يشمل علاج المتلازمة الكبدية الكلوية إعطاء الدوبامين (1-2 مكغ/كغ/د) لتحسين الجريان الدموي الكلوي وبالتالي تحريض الإدرار لاحقاً.
يجب الحد من تحطم البروتينات الداخلية والحد من شدة اليوريميا وذلك بتحديد الوارد من البروتين لقيمة 20 غ/اليوم وإعطاء 300 غ من الكربوهيدرات يومياً.
يعتمد الشفاء على تحسن الوظيفة الكبدية ولكن ذلك يحدث نادراً عند المصابين بالداء الكبدي المزمن. ووفقاً لذلك نجد أن الإنذار سيء جداً ما لم تجرَ عملية زرع الكبد.
التهاب الكبد الحموي
viral hepatitis
تنجم حالات التهاب الكبد الحموي كلها تقريباً عن واحد من حمات التهاب الكبد النوعية، ويُشكل التهاب الكبد الناجم عن الحمات الأخرى حوالي 1-2% فقط من كل الحالات (انظر الجدول 33).
الجدول 33: أسباب التهاب الكبد الحموي.
· حمة التهاب الكبد a(hav).
· حمة التهاب الكبد d(hdv).
· حمة التهاب الكبد b(hbv).
· حمة التهاب الكبد e(hev).
· حمة التهاب الكبد c(hcv).
· التهاب الكبد الحموي لا e-a.
· الحمة المضخمة للخلايا.
· حمة الحمى الصفراء.
· حمة إبشتاين-بار.
· حمة الحلأ البسيط.
تؤدي كل هذه الحمات لأمراض متشابهة في مظاهرها السريرية والتشريحية المرضية حيث يكون المريض يرقانياً أو لا أعراضياً. a. المظاهر السريرية:
تسبق الأعراض البادرية تطور اليرقان بعدة أيام إلى أسبوعين. هذه الأعراض هي المظاهر الشائعة للداء الخمجي الحاد وهي تشمل القشعريرات والصداع والتعب. قد تكون الأعراض الهضمية مسيطرة ولاسيما القهم والاشمئزاز من السجائر وقد يصاب المريض بالغثيان والإقياء والإسهال. قد يحدث ألم بطني علوي ثابت وشديد أحياناً نتيجة تعرض البريتوان للشد فوق الكبد المتضخم.
في البداية تكون العلامات الفيزيائية ضئيلة، ويكون الكبد ممضاً رغم أنه لا يكون مجسوساً بسهولة، قد تتضخم العقد اللمفاوية الرقبية، وقد تحدث ضخامة طحالية ولاسيما عند الأطفال. غالباً ما يصاب مرضى التهاب الكبد b بآلام مفصلية في الطور البادري، وأحياناً تظهر متلازمة داء المصل مع اندفاعات جلدية (بما فيها الشرى) ويحدث التهاب مفاصل متعددة.
يشير اغمقاق لون البول واصفرار الصلبة إلى بداية ظهور اليرقان، الذي يشتد حالما يتطور انسداد القنيوات الصفراوية، ويغدو البراز فاتح اللون، ويزداد اغمقاق البول ويغدو الكبد مجسوساً بسهولة. في هذه المرحلة تتحسن شهية المريض غالباً وتضعف كثيراً شدة الأعراض الهضمية.
بعد ذلك يتراجع اليرقان ويعود للبول وللبراز لونيهما الطبيعيين، وتتراجع كذلك الضخامة الكبدية، وخلال 3-6 أسابيع يشفى معظم المرضى. في الحالات الخفيفة قد يتسرع سير اليرقان ولايتم التعرف عليه إلا من خلال قصة تماس مع حالة التهاب كبد حموي معروفة أو بترافق أعراض هضمية مبهمة أو التعب مع بيلة البيلروبين ومع دلائل مخبرية على سوء الوظيفة الكبدية.
b. الاستقصاءات:
تزيد فعالية الخمائر الناقلة للأمين البلازمية عن 400 وحدة/ليتر حتى قبل أن يظهر اليرقان، وذلك يشكل الشذوذ الأكثر تميزاً. يعكس تركيز البيلروبين البلازمي شدة اليرقان. نادراً ما تزيد فعالية الفوسفاتاز القلوية البلازمية عن 250 وحدة/ليتر ما لم تتطور ركودة صفراوية ملحوظة، ويكون تركيز ألبومين المصل سوياً.
يعد تطاول زمن البروترومبين مؤشراً موثوقاً على الأذية الكبدية الشديدة. إن بيلة البيلروبين علامة باكرة تظهر في الطور البادري وتستمر خلال طور النقاهة. قد تظهر بيلة بروتينية خفيفة. يكون تعداد الكريات البيض طبيعياً أو منخفضاً في الحالات غير المختلطة، وقد يوجد أحياناً كثرة لمفاويات نسبية التي تعد علامة ذات أهمية جزئية لتمييز هذا المرض عن داء ويل.
يمكن للفحوص المصلية أن تكشف الإصابة بالتهاب الكبد بالحمة a و b و e والحمة المضخمة للخلايا وحمة إبشتاين - بار ولكنها غير موثوقة في حالة التهاب الكبد الحاد بالحمة c. لقد ناقشنا التشخيص التفريقي في الصفحة 20.
c. الاختلاطات:
بينما نجد أن العديد من اختلاطات التهاب الكبد الحموي الحاد معروفة (انظر الجدول 35)، فإن الاختلاطات الخطيرة غير شائعة التواتر في الممارسة.
الجدول 35: اختلاطات التهاب الكبد الحموي الحاد.
· القصور الكبدي الحاد.
· متلازمة ما بعد التهاب الكبد.
· أمراض النسيج الضام.
· التهاب جلد النهايات الحطاطي.
· التشمع (التهاب الكبد c , b).
· التهاب الكبد الناكس (سريرياً، كيماوياً).
· فرط بيلروبين الدم (متلازمة جلبرت)*.
· القصور الكلوي.
· التهاب الكبد المزمن.
· كارسينوما الخلية الكبدية.
· التهاب الكبد الركودي.
· فقر دم لا تنسجي.
· فرفرية هينوخ-شونلاين.
* قد تكشف متلازمة جيلبرت عند المريض الذي أصيب بالتهاب الكبد الحموي لدى متابعته.
إن الوفاة نادرة وهي تنجم عادة عن القصور الكبدي الحاد. إن عودة الأعراض والعلامات الخاصة بالتهاب الكبد الحاد خلال مرحلة الشفاء تعد مظهراً مميزاً لنكس المرض الذي يحدث عند 5-15% من المرضى.
إن النكس المخبري اللاأعراضي الذي يترافق مع ارتفاع فعالية الخمائر الناقلة للأمين أكثر شيوعاً. يزول التهاب الكبد الناكس عفوياً ولا يشير بالضرورة لسوء الإنذار.
قد تتطور ركودة صفراوية في أية مرحلة من مراحل سير المرض لتؤدي ليرقان أشد ذي نمط انسدادي مخبرياً وسريرياً. تظهر خزعة الكبد كل مظاهر التهاب الكبد مع ركودة صفراوية مسيطرة وعدم وجود دلائل على الأذية الكبدية المزمنة. قد يستمر هذا الداء الركودي لعدة أشهر ولكن يكون إنذاره جيداً.
من الشائع أن يستمر شعور المريض بالوهن لمدة 2-3 أشهر بعد شفائه سريرياً ومخبرياً. أحياناً ولاسيما عند المرضى القلقين يحدث تعب وقهم وغثيان وانزعاج مراقي أيمن لفترة طويلة دون وجود دلائل سريرية أو مخبرية على مرضٍ كبدي، تعرف هذه الظاهرة باسم متلازمة ما بعد التهاب الكبد.
يمكن للخمج المزمن بحمة التهاب الكبد b مع أو دون خمج مراكب بالحمة d أن يسبب التهاب كبدٍ مزمناً وتشمعاً، وقد يسبب الخمج بالحمة c المزمن التهاب كبد مزمن وتشمع. تؤهب هذه الأشكال من التهابات الكبد المزمنة الحموية لحدوث كارسينوما الخلية الكبدية. قد يشاهد فرط بيليروبين الدم غير المقترن بعد التهاب الكبد الحموي الحاد أحياناً، تنجم معظم حالاته عن متلازمة جلبرت المستبطنة.
إن الاختلاطات الجهازية نادرة، وهي تشمل فقر الدم اللاتنسجي، الذي يحدث بشكل أشيع بعد التهاب الكبد بالحمة لا a–e وقد لا يظهر إلا بعد مرور سنة على المرض الكبدي. بقية الاختلاطات ترتبط غالباً بالإصابة بالتهاب الكبد بالحمة b و c وهي تشمل داء النسيج الضام ولاسيما التهاب الشرايين العديد العقد والأذية الكلوية مثل التهاب الكبب والكلية. سجل حدوث فرفرية هينوخ شونلاين والتهاب جلد النهايات الحطاطي عند الأطفال.
d. التدبير العام:
فقط المرضى المتأثرين بشدة هم الذين يحتاجون للعناية في المشفى، والهدف الرئيسي من ذلك هو الكشف الباكر لتطور القصور الكبدي الحاد. تعالج المتلازمة التالية لالتهاب الكبد بالتطمين. ولقد ناقشنا لاحقاً العلاجات النوعية الخاصة بالحمات المختلفة.
1. الحمية:
تعطى للمريض حمية غذائية تحوي 2000-3000 كيلو كالوري يومياً. ولكن في بداية المرض لا يتحمل المريض هذه الحمية بسبب القهم والغثيان، عندها يمكن الاستعاضة عنها بعصائر الفواكه والغلوكوز فهي مقبولة أكثر.
تتحدد محتويات الحمية بشكل كبير وفقاً لرغبات المريض مع ضرورة تشجيعه على تناول وارد بروتيني جيد. إذا كان الإقياء شديداً يستطب تسريب السوائل الوريدية والغلوكوز.
2. الأدوية:
يجب تجنب الأدوية إن كان ذلك ممكناً ولاسيما في التهاب الكبد الشديد لأن العديد منها يستقلب في الكبد، هذا الأمر ينطبق بشكل خاص على المركنات والمنومات.
يجب تجنب تناول الكحول خلال المرض ولكن يمكن تناوله ثانية بعد حدوث الشفاء السريري والمخبري، كذلك الحال بالنسبة لحبوب منع الحمل.
3. الجراحة:
تحمل الجراحة المجراة للمريض المصاب بالتهاب الكبد الحموي الحاد خطورة ملحوظة بتطور قصور كبدي تالٍ لها، ولذلك يجب إجراء العمليات الجراحية المنقذة للحياة فقط في هذه المرحلة.
4. زرع الكبد:
قد يستطب زرع الكبد لتدبير القصور الكبدي الحاد أو المزمن الناجم عن التهاب الكبد الحموي.
5. الإنذار:
يختلف الإنذار باختلاف سبب التهاب الكبد (انظر لاحقاً)، تبلغ النسبة العامة للمواتة التالية لالتهاب الكبد الحموي الحاد حوالي 0.5% عند المرضى الأصحاء الذين تقل أعمارهم عن 40 سنة، ولكنها تصل حتى 3% عند الذين تزيد أعمارهم عن 60 سنة، وقد ترتفع لنسبة أعلى عند المرضى المصابين بأمراض أخرى خطيرة مثل الداء الكبدي المزمن أو اللمفوما أو الكارسينوما.